XX器械有限公司
可疑医疗器械不良事件报告表
编号:xx-JL-036-00
报告日期:
年月日
报告来源:
□ 生产企业
经营企业
□ 使用单位
单位名称:
联系地址:
邮编:
联系电话:
编码:口口
A.患者资料
1.受害人姓名:
2.年龄:
3.性别
口男口女
4.预期治疗疾病或作用:
B.不良事件情况
5.事件主要表现:
6.事件发生日期:
年月日
7.发现或者知悉时间:
年月日
8.医疗器械实际使用场所:
□医院口诊所□家庭口其它(在陈述中说明)
9.事件后果
□死亡_(时间);
□威胁生命;
口
机体功能结构永久损伤;
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