医疗器械网络销售信息表
销售类型 * □ 自建类 □ 入驻类
联系人 * 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件
主 体
信 息
企业名称 *
住 所 *
社会信用代码 *
经营场所或生产场所 *
库房地址 *
主体业态（可多选） *
□医疗器械生产 □医疗器械批发
□医疗器械零售 □医疗器械批零兼营
医疗器械生产（经营）
许可证或备案凭证编号 *
互联网药品信息服务
资格证书编号（自建类必填）
经营范围 *
法定代表人 *
企业负责人 *
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