申请材料真实性自我保证声明
我公司办理医疗器械网络销售备案，提交如下材料：
1、《医疗器械网络销售信息表》
2、 ...
3、 ...
4、 ...
（请办理企业认真填写提交材料目录）
其他材料：
（公司名称） 法定代表人
保证本企业已认真阅读以下 相关法律责任 并郑重承诺：此次提交的以
上材料内容均经本企业核实，确定属实、有效，并承诺在线申报内容
与电子文档和纸质材料一致。如有提供虚假资料，愿承担相应法律责
任，特此声明。
公司名称（盖章）：
法定代表人签名：
年 月 日
相关法律责任：
1、申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请医疗器械网络销售备
案的，市 (区 )市场监督管理部门对申请不予受理或者不予备案。
2、提供虚假材料参照《医疗器械监督管理条例》（国务院令第 650
号）第六十四条处理 "提供虚假资料或者采取其他欺骗手段取得医疗
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