国家药品监督管理局
进口药材申请表 申请编号： XXXXXXXXX
申请事项
1.首次进口药材
2. 批件分类 :
进口药材 情况
3.*中文名 ：
4.*拉丁学名 ：
5.英文名 ：
6.标准编号：
7.* 标准类别：
8.* 标准来源
9.* 产地（国家或地区 ）：
10.* 出口地（国家或地区 ）：
11.* 申请进口重量（ kg ） :
12.* 包装材料：
13.* 包装规格：
14.* 合同号：
15..* 到货口岸：
16.( 边境 )口岸药品监督管理局：
17.* 申请进口理由：
18.* 送达方式：
申请人
19 .*中文名：
20.* 名称： □ 本机构负责缴费
21.* 类别：
22. 营业执照编号：
23. 药品生产许可证编号：
24.* 生产 /经营范围：
25.* 社会信用代码：
26.* 法定代表人： 27. 职位：
28.* 注册地址： 29. 邮政编码：
30.* 生产 /经营 地址： 31. 邮政编码：
32. 申请负责人： 32. 职位：
34 ： 电话 （含 区号及分机号 ）： 35. 传真：
36. 电子信箱：
37*. 联系人： 38.* 电话：
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