浙江《医疗机构制剂注册申请表》

附表一：医疗机构制剂注册申请表（样表） 制剂名 称 制 剂 类 别 剂型 规 格 是否 委托 配制 处 方 （包括 所用辅 料） 配制工 艺 （包括 所 用辅 料） 适应症 或者 功能主 治 用法用 量 申请人 社会信用代码 单位名称 《医疗机构制剂许可证》编号 制剂配制地址