浙江省医疗机构制剂再注册申请表

浙江省医疗机构制剂再注册申请表 （本表需网上办事系统中在线填写，离线填写无效） 原始编号： 受理号： 1、制剂名称 2、剂型 3、包装 4、制剂有效期 5、执行标准 6、适应症或功能主治 7、制剂批准文号 批准日期 8、是否对制剂进行过变更 是 □ 否 □ 变更项目： 9、是否委托配制 是 □ 否 □ 受托方： 10 、处方 11 、工艺 12 、原辅料及其来源 13 、申请人