医疗器械网络销售信息表-模板

医疗器械网络销售信息表 医疗器械网络 销售类型 * □ 自建类 □ 入驻类 联系人 * 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 主 体 信 息 企业名称 * 住 所 * 社会信用代码 * 经营场所或生产场所 * 库房地址 * 主体业态（可多选） * □医疗器械生产 □医疗器械批发 □医疗器械零售 □医疗器械批零兼营 医疗器械生产（经营） 许可证或备案凭证编号 * 互联网药品信息服务 资格证书编号（自建类必填） 经营范围 * 法定代表人 * 企业负责人 *