可疑医疗器械不良事件报告表（械零-SOR-036QXJL）

可疑医疗器械不良事件报告表 编号:xx-JL-036-00 报告日期: 年月日 报告来源:□生产企业 □经营企业 □使用单位 单位名称: 联系地址: 邮编: 联系电话:编码:□0 A.患者资料 1.受害人姓名: 2.年龄: 3.性别□男□女 4.预期治疗疾病或作用: B.不良事件情况 5.事件主要表现: 6.事件发生日期: 年月日 7.发现或者知悉时间: 年月日