附件
换证申报材料
1. 《医疗机构制剂许可证申请表 》（含市局推荐意见）
及申请报告（重点写明重新发证前配制地址和配制范围及
拟重新发证的配制地址和配制范围 ）；
2. 原《医疗机构制剂许可证 》、《医疗机构执业许可证》
正、副本全本复印件（加盖公章）或电子证照。
3. 各配制范围近两年接受各级药品监管部门相关检查
的明细表（见表 1）及检查证明材料复印件（如检查记录等
加盖公章 ）。
表 1：近两年接受相关检查明细表
序号
配制范围
现场检查
实施部门
检查时间
主要、严重缺陷（如有）
整改情况
填表说明： 1、如该范围没有经过检查 ,相关项目请填 “ 无 ”；
2. 拟换证医疗机构根据生产能力实际情况在备注栏中注明
“ 申请保留 ” 或 “ 申请不予保留 ”。
4. 医疗机构制剂室自查报告：
展开
