药品经营企业(批发)申请经营蛋白同化制剂、肽类激素申请表

药品经营企业 (批发 )申请经营蛋白同化制剂、肽类激素 申请表 申请单位（盖章） 企业名称 注册地址 邮 编 传 真 仓库地址 药品经营许可证号 GS P 证书号 法定代表人 （ 签名 ） 联系电话 主管负责人 联系电话 申报类别 经营蛋白同化制剂、肽类激素品种目录： 市食品药品监督管理局初审意见： 经办人 ： 复核人 ： 年 月 日