本表必须使用NMPA制发的申请表填报软件填写、修改和打印。不得涂改。数据核对码:V6Y5G747AD 第1页/共2页
国家药品监督管理局
进口药品批件-申请表原始编号:
受 理 号:
V6Y5G747AD
声明
我们 保证:
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管
理办法》等法律、法规和规章的规定;
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法,未侵犯他人的权益,其中试验研究的方法和数据均
为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据;
③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。
如查有不实之处,我们承担由此导致的一切法律后果。
申请 事项
1 本申请 属于 : 一次性进口
2 药品注 册分 类:化学药品
药品 情况
3 药品通 用名 称:.
4 药品通 用名 称英文 :
5 商品名 称:
6 商品名 称英 文:
7 剂型:
8 规格:
9 包装规 格:
10 拟 进口 数量:
11 拟 进口 时间:2018-09-25
12 通 关备 案单位 :
13 检 验标 准:
14 用 途:
生产 厂
15 名 称:
16 地 址:
17 产 地:
公司
18 名 称:
19 地 址:
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