湖北关于《湖北省长期护理保险经办规程（试行）（征求意见稿）》公开征求社会意见的公告

为全面贯彻落实党中央、国务院关于加快建立长期护理保险制度的决策部署，推动我省长期护理保险制度全面实施，根据《国家医疗保障局办公室关于印发

邮箱：hbybjjcw@163.com

邮编：430073

来函请在电子邮件标题或信封上注明“长期护理保险经办规程”字样。感谢社会公众对医疗保障工作的关注与支持。

湖北省医疗保障局

2026年10月28日

湖北省长期护理保险经办规程（试行）（征求意见稿）

第一章总则

第一条 为规范长期护理保险（以下简称 “长护险”）经办工作，提高经办服务管理质效，根据《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》《国家医保局 民政部 财政部 人力资源社会保障部 农业农村部 国家卫生健康委 国家税务总局 中国残疾人联合会关于印发

第二条 本规程适用于全省实施长期护理保险制度的统筹地区、在我省参加基本医疗保险和长期护理保险的人员。各地可在本规程基础上进行细化。

第三条 坚持依法规范，确保长护险经办有序开展；坚持政府主导，构建以政府经办为基础、社会力量为补充的经办体系；坚持以人为本，提供便民高效的经办服务；坚持统筹推进，各方联动，提升管理效能。

第四条 省级医疗保障经办机构负责全省长护险经办工作的统筹管理，制订完善长护险经办规程、定点评估机构协议范本、定点长护服务机构协议范本等经办管理制度、建设和完善长期护理保险信息系统；指导市级医疗保障经办机构做好长护险经办服务管理工作；审核、报送全省长护险统计报表；分析全省长护险基金运行情况。

各统筹地区医疗保障经办机构负责具体落实，主要包括：本统筹地区长护险参保登记，协助保费征收；组织实施失能等级评估；待遇审核支付；受理定点申请、签订协议、定点评估机构和定点长护服务机构协议管理、费用审核结算拨付；统一核算本统筹区长护险基金收支，编制长护险基金预决算,分析本统筹区长护险基金运行情况；公开并动态更新享受长护险人员名单、定点评估机构和定点长护服务机构名单；指导定点机构做好失能等级评估、护理服务工作；受理咨询、投诉举报，处理经办中的争议问题；确实需要委托第三方社会力量参与经办服务的，由统筹地区经办机构负责委托。

第五条 统筹地区医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强内部管理，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。

第二章参保筹资

第六条 长期护理保险与基本医疗保险同步参保登记， 同步向税务部门一并缴纳保费。

第七条 根据参保身份不同，缴费方式如下。

（一）单位职工按月缴纳长护险保费，保费由用人单位和个人按比例分担，个人缴费部分由用人单位代扣代缴。

（二）退休人员由个人缴费，原用人单位不缴费，缴费基数为本人上年度12月份基本养老金（当年退休人员，以退休当月基本养老金为缴费基数）,费率与单位职工个人费率相同。经个人同意后，个人缴费可由医保部门从其职工医保个人账户代扣代缴，有条件的地方也可由发放基本养老金的社会保险经办机构代扣代缴。未通过医保个人账户或养老金划扣保费的退休人员通过税务部门提供的缴费渠道按月申报缴纳长护险保费。

（三）灵活就业人员原则上随同基本医疗保险参保类型参保。已参加职工医保的，按单位职工费率参保，由个人按规定缴费，缴费基数与职工医保保持一致。灵活就业人员经本人申请，也可选择按未就业城乡居民参保政策参保缴费，按未就业城乡居民享受长护险待遇。

（四）未就业城乡居民（包括灵活就业人员选择按照未就业城乡居民缴费的，下同）按自然年度缴纳长护险保费，按未就业城乡居民享受长护险待遇。

（五）18周岁及以下未就业人员（计算至满18周岁的当年12月31日）随父母或其他法定抚养人同步办理参保登记，无需缴费，符合待遇享受条件的按未就业城乡居民待遇标准享受待遇。

（六）相关部门认定的孤儿、事实无人抚养儿童中无法跟从参保的，可视同参保。

第八条 职工领取基本养老金后，税务部门根据人社部门提供的退休待遇发放时间和待遇发放标准相应调整缴费基数和保费收缴渠道。

第九条 医疗保障经办机构将参保登记相关信息传递至税务部门，参保单位和个人缴费后，税务部门及时将缴费信息回传给医保部门进行个人权益记录。

第十条 职工长护险待遇享受期从缴费次月1日开始至次月末日。

未就业城乡居民在集中缴费期完成缴费后，待遇享受期从费款所属年度的1月1日开始至当年12月31日。

除新生儿等特殊群体外，对未在制度启动时初次参保，以及中断缴费后再次参保的情形，执行相应的待遇等待期。

第十一条 长护险参保登记状态与基本医保一致，包括“正常参保”、“暂停参保”、“终止参保”。

参保单位、参保人存在长护险保费欠缴的，原则上需缴清应缴纳的保费后再申请办理暂停参保或终止参保。

第十二条 参保关系转移接续前后连续缴费时长合并计算。参保关系转移接续期间中断缴费不超过3个月的可补缴后累计，超过三个月的不累计外统筹区的缴费时长。

在职工（含灵活就业）和未就业城乡居民长间切换参保关系的，不重复计算连续缴费时长。

第十三条 参保人员因就业状态变化在省内职工和未就业城乡居民间切换参保关系的，待遇衔接规则如下：

（一）从未就业城乡居民转为职工的，在进入职工待遇享受期前，参保人员继续按规定享受原已缴费年份未就业城乡居民待遇；在进入职工待遇享受期后，按职工享受长护险待遇，如参保人员后续暂停职工参保关系的，在职工待遇享受期满后，按规定恢复其已缴费年度的未就业城乡居民参保关系，已缴费年度内继续享受原未就业城乡居民长护险待遇。

（二）从职工转为未就业城乡居民的，在进入未就业居民待遇享受期前，参保人员按规定继续享受原已缴费月份对应的职工待遇，进入未就业城乡居民待遇享受期后，开始享受未就业城乡居民长护险待遇。

（三）参保人接受长护服务期间参保的统筹地区或者参保关系发生变化时，待遇变化的当日起享受对应的统筹地区和参保关系的待遇；未能直接结算的，在该统筹地区申请长护费用手工（零星）报销。

（四）参保人需要新旧职工长护险参保关系衔接时，符合政策规定的，当月缴费当月享受待遇；若因人员流动出现参保当月两地待遇均可享受的，在新参保地享受待遇。

第十四条 长护险重复参保关系管理参照基本医疗保险。同一时间段内同一参保人只能在一个统筹地区参加长期护理保险。跨制度跨统筹地区参保的，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

第十五条 统筹地区医疗保障经办机构提供长护险服务，负责按规定做好长护险参保、个人权益记录、待遇给付、 “一人一档” 管理等工作。

第三章失能评估

第十六条 评估对象或其监护人、委托代理人自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出评估申请，需提交以下材料：

（一）申请人有效身份证件或参保凭证；

（二）《长期护理失能等级评估申请表》；

（三）《长期护理失能等级自评表》；

（四）经医疗机构规范诊疗、重度失能状态持续 6 个月（含）以上的住院病历或诊断书。

同时符合下列情形的，可申请失能等级评估：

（一）参加统筹地区长护险并缴费的；

（二）未处于待遇等待期的；

（三）经医疗机构规范诊疗、重度失能状态持续 6 个月（含）以上的；

有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

（一）未参保缴费的；

（二）不符合待遇享受条件的；

（三）发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

第十七条 统筹地区医疗保障经办机构应建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，能够通过线上获取的，可不要求参保人线下提供。

统筹地区医疗保障经办机构收到评估申请后，应及时对申请材料进行审核，反馈受理审核结果。申请材料齐全、信息无误的，现场告知审核结果。申请材料不齐全、信息不准确的一次性告知需补交材料或更正的明细及要求。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。

审核通过后，统筹地区医疗保障经办机构应在2个工作日内向定点评估机构派单，评估对象或其监护人、委托代理人应在5个工作日内向定点评估机构缴纳评估费用。定点评估机构收到评估费后对参保人开展失能评估。

第十八条 定点评估机构按照以下流程开展失能评估工作：

（一）现场评估。

在收到医疗保障经办机构转来的评估申请后，定点评估机构应在10个工作日内派至少 2 名评估人员上门，其中至少 1 名为评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估。须有至少 1 名评估对象的监护人或委托代理人在场。同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

在现场评估前，定点评估机构应与评估对象或其监护人、委托代理人签订《长期护理保险上门评估告知书》，告知失能等级评估相关要求和风险。

（二）提出结论。

现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织至少2名评估专家依据现场采集信息和其他佐证资料，提出评估结论。

评估结论应经过至少 2 名评估专家的评估确认。评估专家须在《长期护理失能评估结论书》上签字，对评估结论的准确性负责。重度失能等级评估结论有效期为 2 年（自出具评估结论书之日起计算）。

定点评估机构应在医疗保障经办机构派单后15个工作日内在医保信息平台上传评估结论。

（三）公示与送达。

评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的，定点评估机构和统筹地区医疗保障经办机构应当在一定范围内公示申请人相关信息和评估结论，公示期不少于 5 个工作日，接受社会监督。

不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具评估结论书。统筹地区医疗保障经办机构原则上通过线上途径向评估对象或其监护人、委托代理人告知评估结论；若无相关条件，可通过委托乡镇（街道）、村（社区），或通过快递向评估对象或其监护人、委托代理人送达评估结论书。

原则上评估结论书应在申请受理之日起 30 个工作日（复评时间不计入）内送达。

参保人可登录医疗保障服务平台、在医保服务窗口或拨打医保服务热线查询评估结论。

统筹地区医疗保障经办机构应主动公开并动态更新享受长护险待遇人员名单，接受社会监督。

按规定由基金承担的部分，由评估机构退给参保人。

（四）护理服务建议。

对拟认定为符合长护险享受待遇条件的评估对象，评估专家依据现场采集信息，提出《长期护理保险护理服务建议》。

（五）争议处理。

评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，由定点评估机构负责解释，如解释后仍有异议，应在收到评估结论后10个工作日内向统筹地区医疗保障经办机构提出复评申请。统筹地区医疗保障经办机构在收到申请后5个工作日内进行审核。审核通过后，评估对象或其监护人、委托代理人应在5个工作日内向定点评估机构缴纳评估费用。定点评估机构收到评估费后，统筹地区医疗保障经办机构应组织复评，10个工作日内提出复评结论，并将复评结论书送达申请人。复评结论与初评结论一致，复评费用由评估对象承担。复评结论与初评结论不一致，复评结论中评估对象的失能等级程度高于初评结论，或评估对象初评结论不符合长护险享受待遇条件，复评结论符合长护险享受待遇条件，初评机构承担初评费用，并将收取的初评费用退给参保人，复评费用由基金承担。

评估对象或其监护人、委托代理人之外的其他自然人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向统筹地区医疗保障经办机构实名反映情况。医疗保障经办机构在收到异议后5个工作日内组织对情况进行核实。反映情况基本属实的，统筹地区医疗保障经办机构组织复评，10个工作日内提出复评结论，并将复评结论送达异议提出人和评估对象。复评费用由基金承担。

复评原则上有不少于 2 名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避。复评机构应在收到统筹地区医疗保障经办机构转来的复评申请后10个工作日内提出复评结论，复评结论为最终评估结论。

（六）重新评估。

参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满 6 个月的，可向统筹地区医疗保障经办机构申请重新评估。

统筹地区医疗保障经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构应当及时组织重新评估。

定点长护服务机构发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，应主动向统筹地区医疗保障经办机构反映，统筹地区医疗保障经办机构应当及时组织重新评估。

评估有效期届满前3个月内，统筹地区医疗保障经办机构应组织对需继续享受长期护理保险待遇的参保人进行重新评估,参保人应主动配合重新评估。

重新评估流程同第十八条。

第十九条 评估有效期届满未进行重新评估或评估未通过的，评估有效期届满后自动终止长护险待遇。

重新评估确定失能等级发生变化或不符合长护险支付条件的，从评估结论下达的次日起调整或终止长护险待遇。

第四章评估机构协议管理

第二十条 按照《湖北省长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》规定,对长护险失能等级评估机构实行定点管理。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，并依照服务协议进行管理。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

第二十一条 申请成为定点评估机构，应同时具备以下基本条件：

（一）已依法在湖北省内登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营不少于3 个月。

（二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍。其中，专职评估员、评估专家均分别不少于2人，专职管理人员不少于 1人，信息技术管理维护人员不少于1人。

（三）具有固定的办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员。

（四）具备使用全省统一的医保信息平台长护险相关功能的条件。

（五）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第二十二条 定点评估机构确定流程如下：

（一）初步审核。

评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请。统筹地区医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初审。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需更正或补齐的材料，申请机构应在7个工作日内补正补齐，逾期视为放弃此次申请。对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。自受理申请材料之日起，初审时间不超过10个工作日。

（二）综合审核。

初审通过后，统筹地区医疗保障经办机构应根据第二十四条采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过2个月，评估机构补充材料时间不计入审核期限。

统筹地区医疗保障经办机构应成立专门的审核小组开展审核。审核小组成员由从事长期护理保险管理、医药卫生、财务管理、信息技术等相关工作人员组成，并实行回避制度。审核小组成员人数不少于 5 人。

（三）协商谈判。

统筹地区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，达成一致的，由统筹地区医疗保障经办机构与评估机构签订评估服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为 1 年；续签协议的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过 3 年。

（四）社会公布。

统筹地区医疗保障经办机构应在签订评估服务协议后10个工作日内向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单、办公地址、联系电话。

第二十三条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训，确保评估人员熟悉长护险相关政策、掌握评估技能。

定点评估机构应建立并严格执行评估档案管理制度，按照 “一人一档”的要求做好申请人有效身份证件复印件、《长期护理失能等级评估申请表》《长期护理失能等级自评表》、住院病历或诊断书、评估过程相关记录、评估结论书（含复评），以及内部管理控制相关记录等资料的留存归档。评估结束后3个月内，协议期限届满前，定点评估机构应及时将完整的纸质档案和电子档案移交统筹地区医疗保障经办机构。

审核小组需对申请材料开展审查，并通过现场考察和专业评估等方式开展评估，评估工作重点核查评估机构是否满足定点申请的条件，评估情况应由评估机构签章确认。

统筹地区医疗保障经办机构应对审核结果建立集体决策机制，并将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。

审核结果分为合格和不合格。审核合格的，应将其纳入拟签订协议的评估机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报的，医疗保障经办机构需调查核实，情况属实且不符合定点条件的，不得签订定点服务协议。审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1 年内不得再次申请。

第二十四条 定点评估机构应配合统筹地区医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十五条 定点评估机构存在违反协议约定情形的，医疗保障经办机构可按协议约定相应采取以下处理方式:

（一）约谈定点评估机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

（二）暂停或不予拨付评估费用;

（三）追回已支付的评估费用;

（四）要求定点评估机构按照协议约定支付违约金。

（五）中止相关责任方(人员)提供涉及长护险基金使用的相关服务;

（六）中止或解除协议。

第二十六条 因各种原因发生评估协议解除等情形的，在规定时限内完成相关服务收尾工作。

（一）退出发起

定点评估机构因机构性质变化导致法律责任主体发生变化或自身原因要求主动退出长护险定点失能等级评估机构的，应提前3个月申请退出。定点评估机构在确保评估工作妥善衔接的基础上，向统筹地区医疗保障经办机构提交相关材料说明原因申请退出。

（二）退出清算

统筹地区医疗保障经办机构组织对申请退出机构的评估任务、结算费用、档案资料等方面进行退出审核，开展退出考核。

退出考核通过的，关闭长护险系统结算等使用权限；退出考核不通过的，告知其原因并停止对该机构的评估任务分配，限 1 个月完成整改并重新申请退出考核，通过后关闭权限。

（四）信息公布

统筹地区医疗保障经办机构应在退出考核通过后10个工作日内向社会公布退出机构信息。

第二十七条 涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，如需恢复长护险基金使用资格，应在处理期满后向统筹地区医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复。

第五章护理服务

第二十八条 长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。

（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

第二十九条 失能评估通过后由统筹地区医疗保障经办机构与参保人员或其监护人、委托代理人商定护理服务方式，参保人员或其监护人、委托代理人自主选择定点长护服务机构，确定后由统筹地区医疗保障经办机构予以派单。

第三十条 长护专员结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调后，形成护理服务计划，明确服务的类型、频次、时长、配比等，经参保人员或其监护人、委托代理人确认后实施。

长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。

定点长护服务机构应按照护理服务计划，为参保人员提供相应的长期护理服务。定点长护服务机构应规范服务行为，合理收费，严格执行长期护理保险服务项目等目录，优先使用目录内项目服务。定点护理服务机构提供长期护理保险保障范围外的服务事项，应事先征得参保人员或其监护人、委托代理人书面同意。

第三十一条 参保人员在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证或参保凭证，遵守护理服务享受的有关流程和规范。

第三十二条 参保人或其监护人、委托代理人申请变更长护服务类型、长护服务机构、服务项目的流程如下：

（一）向医疗保障经办机构提交以下材料，

1.参保人有效身份证或参保凭证

2.《长期护理服务变更申请表》

（二）统筹地区医疗保障经办机构在收到申请后，进行审核，确认变更的合理性。

（三）长护服务机构与申请人或其监护人、委托代理人就变更达成一致后，向统筹地区医疗保障经办机构报备，统筹地区医疗保障经办机构予以派单。

第三十三条 参保人员在正常享受长护保险待遇过程中，因病需接受住院治疗的，应在住院当日（特殊情况不超过3日）告知定点长护服务机构，由定点长护服务机构负责办理暂停长护险待遇手续。

参保人员住院治疗结束后，由本人或其监护人、委托代理人持身份证、出院小结到原长护服务机构办理恢复享受长护险待遇手续。

住院治疗和长护险待遇衔接时间有重复的，允许住院或出院重复结算一天。

第三十四条 参保人出现以下情形之一的，统筹区医疗保障经办机构暂停或取消其长护险待遇享受资格：

（一）评估结论有效期满未申请重新评估的；

（二）拒不配合重新评估的；

（三）未按规定在签约定点护理机构接受护理服务的；

（四）提供虚假材料骗取长护险待遇的；

（五）参保人死亡、暂停或终止参加长护险的。

参保人暂停、取消待遇的满足以下情形，可向统筹地区医疗保障经办机构申请恢复待遇：

（一）评估结论有效期满后完成重新评估，且达到待遇享受条件的，自重新评估结论出具次日起恢复待遇；

（二）因拒不配合重新评估暂停待遇，后配合完成重新评估且达到待遇享受条件的，自重新评估结论出具次日起恢复待遇；

（三）因其他原因暂停待遇，经审核符合待遇享受条件的，自审核通过次日起恢复待遇。

第六章长护服务机构协议管理

第三十五条 按照《湖北省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》规定，对长护服务机构实行定点管理。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点长护服务机构，签订长护服务协议，并依协议进行管理。

第三十六条 符合《湖北省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》申请条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向统筹地区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。

第三十七条 申请成为定点长护服务机构，应当同时具备以下条件:

（一）在统筹地区依法注册登记，具备法人资格，有固定的经营场所，且业务用房使用期限不低于1年，具备相关经营许可。

（二）配备执业医师、护士（师）或者长期照护师、养老护理员、医疗护理员等相关护理人员，且人员类型、数量与服务能力、服务范围相匹配。

提供居家护理或社区护理服务的长期护理服务机构，应当配备专业护理服务团队,长期照护师、等护理服务人员不少于4人；具备医疗资质的，医护人员不少于2人。

提供机构护理服务的定点长护服务机构应当设立长期护理服务专区，并配备长期照护师等护理服务人员及设备设施，其中具备医疗资质的，医师和护士（师）各不少于2人。

（三）配备不少于1名长护专（兼）职管理人员，熟悉长期护理保险政策规定及要求；长期护理服务能力在80（含）人以上的应当成立专门管理科室并配备专职管理人员。

（四）具有与长期护理保险政策规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。

（五）具有符合医保协议管理要求的长护服务机构信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息，为参保人员提供直接联网结算。设立目录内项目服务等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。能提供统筹地区要求的视频监控内容且保存期限须达到统筹地区规定要求。

（六）与长护服务相关的收费项目和收费价格符合政策规定。

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

申请提供医疗护理服务的长护服务机构应当符合卫生健康部门的有关规定。

第三十八条 定点长护服务机构确定流程如下：

（一）受理申请。

长护服务机构提出定点申请，统筹地区医疗保障经办机构应及时受理并组织对申请材料进行资格审查。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料，申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。

（二）综合审核。

形式审查通过后，统筹地区医疗保障经办机构应当通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。

审核内容包括：

（一）是否符合区域内定点长护服务机构配置规划；

（二）是否具备医疗机构执业许可证、诊所备案凭证、养老机构登记证书、备案回执等资质文件材料；

（三）是否具有与服务功能相匹配的基础设备设施；

（四）长期照护师、养老护理员、医师、护士（师）等护理服务人员数量、执业资质等信息是否符合有关规定；

（五）是否具有与长期护理保险政策规定相关的内部管理制度等材料；

（六）是否具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台按接口标准进行对接的条件；

（七）与长护服务相关的收费项目和收费价格是否符合政策规定。

统筹地区医疗保障经办机构应成立专门的审核小组开展审核。审核小组成员由长护管理、养老服务、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数为单数且不少于5人，并实行回避制度。审核小组需对申请材料开展审查，并通过现场考察和专业评估等方式开展审核，重点核查护理服务机构是否满足定点申请的条件，审核情况应由护理服务机构签章确认。

统筹地区医疗保障经办机构应对审核结果建立集体决策机制，并将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。

审核结果分为合格和不合格。统筹地区医疗保障经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报的，医疗保障经办机构需调查核实，情况属实且不符合定点条件的，不得签订定点服务协议。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3 个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1 年内不得再次申请。

（三）协商谈判。

统筹地区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由统筹地区医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。

（四）信息公布。

统筹地区医疗保障经办机构应在签订协议后10个工作日内向社会公布签订长护服务协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其监护人、委托代理人选择。

第三十九条 定点长护服务机构应当建立健全与长期护理保险要求相适应的内部管理和质量控制制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

定点长护服务机构应建立并严格执行长护服务档案管理制度，按照“一人一档”的要求做好参保人有效身份证件复印件、《长期护理保险护理服务计划表》《长期护理保险服务协议》《长期护理保险失能人员档案信息表》《长期护理服务记录单》《长期护理服务确认书》《长期护理保险服务过程质量评价表》《护理服务质量评价表》《长期护理保险基金结算清单》以及内部管理和质量控制相关资料的留存归档。

定点长护服务机构应按规定悬挂统一的定点标识。

第四十条 定点长护服务机构应当配合统筹地区医疗保障经办机构开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。

第四十一条 定点长护服务机构存在违反协议约定情形的，医疗保障经办机构可按协议约定相应采取以下处理方式：

（一）公开通报。

（二）约谈定点长护服务机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人。

（三）暂停新增长护险服务对象。

（四）暂停或不予拨付长护服务费用。

（五）追回已支付的违规长护服务费用。

（六）要求定点长护服务机构按照协议约定支付违约金。

（七）中止相关责任方（人员）提供涉及长护险基金使用的服务。

（八）中止或者解除协议。

第四十二条 因各种原因发生长护服务协议解除等情形的，统筹地区医疗保障经办机构应指导定点长护服务机构在规定时限内完成相关服务收尾工作。

（一）退出发起。

定点长护服务机构因机构性质变化导致法律责任主体发生变化或自身原因要求主动退出长护险定点护理服务机构的，应提前 3 个月申请退出。定点长护服务机构在确保护理服务工作妥善衔接的基础上，向统筹地区医疗保障经办机构提交相关材料说明原因申请退出。

（二）退出清算。

统筹地区医疗保障经办机构组织对申请退出机构的护理服务记录、结算费用、档案资料等方面进行退出审核，开展退出考核。

退出考核通过的，关闭长护险系统结算等使用权限；退出考核不通过的，告知其原因并停止对该机构的护理服务任务分配，限 1 个月完成整改并重新申请退出考核，通过后关闭权限。

（四）信息公布。

统筹地区医疗保障经办机构应在10个工作日内向社会公布退出机构信息。

第七章费用结算与清算

第四十三条 统筹地区医疗保障经办机构做好费用申报、费用初审、费用复核、费用拨付、年度清算等工作。

第四十四条 统筹地区医疗保障经办机构与定点评估机构、定点长护服务机构按协议进行月度结算、年度清算。具体流程如下：

（一）结算申报。

定点评估机构、定点长护服务机构于每月10日前统一通过医保信息平台按要求及时上传《定点评估机构费用申报表》《定点长护服务机构费用申报表》等费用申报资料，定点评估机构、定点长护服务机构对申报资料的真实性、完整性负责。

（二）费用初审。

统筹地区医疗保障经办机构对评估费用、长护服务费用进行初审后，下发初审结果。

（三）费用复审。

定点评估机构、定点长护服务机构应在规定时间内对初审结果进行反馈，有异议的可向统筹地区医疗保障经办机构进行申诉。统筹地区医疗保障经办机构对申诉费用进行复审。定点机构对复审结果仍有异议的，可向同级医疗保障行政部门提请合议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。确定扣款结果后，在月结算时予以扣减。

（四）费用复核。

统筹地区医疗保障经办机构复核人员负责对拟结算的评估费、护理服务费进行复核。统筹地区医疗保障经办机构与定点评估机构、长护服务机构月结算时，计提3%以内的结算费用纳入年度清算。

根据申报费用、审核扣款结果等核定应付费用，生成月结算支付计划。统筹地区医疗保障经办机构下发《定点评估机构评估费用拨付表》《定点长护服务机构护理费用拨付表》。

（五）费用拨付。

统筹地区医疗保障经办机构次月8日前（遇节假日顺延）及时足额向定点评估机构、定点长护服务机构拨付长期护理保险费用。

第四十五条 年度清算。

（一）做好月结算与年度清算的衔接。各统筹区应制定年度清算方案。

（二）各统筹地区医疗保障经办机构应将年度内已拨付的月结算费用、预留的结算费用、未扣减的违规费用等费用，纳入年度清算，核定各定点评估机构、定点长护服务机构年度清算费用。原则上定点机构当年未申报的费用，应在次年1月31 日前完成申报结算，未按时申报的不纳入年度清算，由定点评估机构、定点长护服务机构自行承担。因特殊情况未完成申报的，纳入下一年度的年度清算。

（三）年度清算结果应经医疗保障经办机构和定点机构双方确认。

（四）统筹地区医疗保障经办机构在次年3月底前与定点评估机构和定点长护服务机构完成年度清算，按相关规定及时拨付清算资金。定点机构应按照财务会计制度有关规定对应由其自身承担的费用及时做好账务核销处理，不得违规挂账。

第八章基金管理

第四十六条 长护险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。长护险基金应做到单独建账，独立核算，基金管理参照社会保险基金管理有关制度执行，实行市级统筹。

第四十七条 统筹地区医疗保障经办机构做好长护险基金预算管理相关工作，按规定科学编制下一年度长护险基金预算草案，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，原则上不得编制赤字预算。

第四十八条 统筹地区医疗保障经办机构应定期与财政、税务部门对账，保证账账相符、账款相符，年度发生暂收款项及暂付款项要及时清理，避免出现长期挂账现象。

第四十九条 统筹地区医疗保障经办机构应建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支的预算执行情况及基金使用情况进行统计分析。

第五十条 统筹地区医疗保障经办机构应当落实长护险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长护险费用。

第五十一条 统筹地区医疗保障经办机构对违反协议规定的机构或个人，应追回违规资金，上缴社保基金专户，并按协议规定进行处理。

第五十二条 长护险基金会计核算按《社会保险基金会计制度》和《（社会保险基金会计制度）补充规定》执行。统筹地区医疗保障经办机构按规定，全面、真实、准确、完整编制长护险基金决算，如实反映长护险基金收支及结余情况。

第五十三条 统筹地区医疗保障经办机构应定期在医保部门官网向社会公开参保情况和长护险基金运行情况。

第九章 信息化管理与数据统计

第五十四条 长护险信息化建设依托全国统一的医保信息平台，按照信息化、标准化相关工作要求，统一进行规划设计和建设，与人社、卫健、民政等行业管理部门的信息系统互联互通、信息共享等工作。

第五十五条 定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长期护理保险功能模块联通，并按规定及时全面准确向长期护理保险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。

第五十六条 定点评估机构、定点长护服务机构、委托经办的第三方机构应强化全国统一的医保信息平台长护险功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。

第五十七条 省医保局将按照已有功能应用尽用、定制开发最小必须、差异需求国家审核的原则开展落地应用。长期护理保险功能模块包含资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核检查、数据统计、智能监管等功能。

第五十八条 统筹地区医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

第五十九条 统筹地区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长期护理保险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，形成长期护理保险“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。

（一）评估人员数据库。

指导督促定点评估机构详细记录评估人员（包括评估专家和评估员）的基本信息、专业资质、评估记录等内容。

（二）护理服务人员数据库。

指导督促定点长护服务机构准确记录护理服务人员（包括长期照护师、养老护理员、医疗护理员）和医师、护士（师）的个人信息、专业技能、培训经历、护理服务记录、考核情况等。

定点评估机构和定点长护服务机构通过两定机构信息平台办理相关业务。

（三）享受长护服务的参保人员数据库。

指导督促定点长护服务机构全面记录参保人员的基本信息、健康状况、服务需求、护理计划、服务记录等。

第六十条 定点评估机构和定点长护服务机构应通过两定机构信息服务平台办理相关业务。

第六十一条 定点评估机构、定点长护服务机构应建立并遵守长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长护险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息外泄和滥用，切实保障参保人员信息安全。

第六十二条 统筹地区医疗保障经办机构应遵守长护险统计报表制度，按时报送报表，维护数据的真实性、完整性和准确性。

第六十三条 统筹地区医疗保障部门建立完善的档案管理制度，包括但不限于档案的归集、存放、整理、查阅、维护等。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。统筹地区医疗保障经办机构按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查。

第六十四条 统筹地区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长期护理保险电子档案管理制度，规范长期护理保险业务电子文件归档，提升管理效率。

第六十五条 严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。

第十章审核核查

第六十六条 统筹地区地区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术手段，组织对定点评估机构及评估人员、定点长护服务机构进行履约管理。

第六十七条 统筹地区医疗保障经办机构应加强对定点评估机构、定点长护服务机构、参保人员等管理，对定点评估机构、定点长护服务机构等协议履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对参保人员享受长护险待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。

第六十八条 统筹地区医疗保障经办机构发现参保人员违规的，可以采取暂停联网结算、暂停或取消待遇享受等措施，并将有关参保人员违规信息推送至统筹地区长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第六十九条 统筹地区医疗保障经办机构通过建立违约金机制等，加强对定点机构协议履行、服务质量等情况的考核，并建立动态管理机制。考核结果按规定与费用拨付、年度清算、协议续签等挂钩。考核情况报同级医疗保障行政部门。

第七十条 定点评估机构、定点长护服务机构违反长期护理保险相关规定和服务协议约定的，由统筹地区医疗保障经办机构追回违规费用，按服务协议及时处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，由医保部门移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，由医保部门移交相关部门。

造成长期护理保险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人 5 年内禁止从事长期护理保险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停 3 个月至 12 个月长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制 1 年至 3年从事长期护理保险失能等级评估和护理服务工作。

第七十一条 因各种原因中止或解除服务协议时，统筹地区医疗保障经办机构应当严格按照服务协议条款及时处理。统筹地区医疗保障经办机构在作出中止或解除协议等处理决定时，应及时向同级医疗保障行政部门报备。

第七十二条 涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应期满后向统筹地区医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后，恢复其长护险基金的使用资格。

第七十三条 统筹地区医疗保障经办机构应加强对长护险基金的运行监测，定期开展异常数据筛查。

第七十四条 统筹地区级医疗保障经办机构应根据核查中发现的问题，有针对性的督促定点评估机构、定点长护服务机构整改。

第十一章 社会参与

第七十五条 鼓励统筹地区医疗保障经办机构自主经办。统筹地区医疗保障经办机构可按照规定通过公开招标等方式，选择具备相应资质和能力的第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。由医疗保障经办机构与第三方机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等。

第七十六条 统筹地区医疗保障经办机构在选择第三方经办机构时，应重点考查服务费报价的合理性、经营状况的稳定性、风险评级的安全性、团队建设的专业性、系统支撑能力的先进性以及经办服务方案的可行性和创新性等因素。

第七十七条 在统筹地区医疗保障经办机构的指导下，第三方机构协助开展以下业务：

（一）政策宣传与咨询、受理投诉举报线索；

（二）配合开展受理失能评估申请、审核材料、录入信息；

（三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；

（四）协助受理评估机构和长护服务机构定点申请、审核材料，审核定点评估机构和定点长护服务机构申报的费用；

（五）协助做好定点评估机构和定点长护服务机构日常检查、评估结论及参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；

（六）协助开展异议复评、重新评估等工作；

（七）协助做好信息系统运用和档案管理工作；

（八）协助做好业务培训及合同约定的其他工作。

（九）协助参与长护险基金精算分析、保费测算、待遇标准优化等工作，为基金可持续运行提供建议。

第七十八条 第三方经办机构的服务费应根据服务人口规模、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定，从长护险基金中支付，并纳入长护险基金预算管理。

第七十九条 第三方经办机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

第八十条 统筹地区医疗保障经办机构对第三方经办机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化第三方经办机构激励约束和绩效管理。

第十二章 内部控制管理

第八十一条 统筹地区医疗保障经办机构应建立健全内部控制管理制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

第八十二条 统筹地区医疗保障经办机构应经明确参保登记与权益记录、待遇审核、定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付、协议管理等岗位职责，建立完善风险防控机制。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。

第十三章附则

第八十三条 本规程由湖北省医疗保障局负责解释和修订。

第八十四条 本规程 年 月 日起施行。