山西省医疗保障局关于对《山西省推进职工基本医疗保险省级统筹实施方案》（征求意见稿）公开征求意见的通告

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附件：《山西省推进职工基本医疗保险省级统筹实施方案》（征求意见稿）

山西省医疗保障局

山西省推进职工基本医疗保险省级统筹实施方案（征求意见稿）

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的指导意见》（国办发〔2025〕42号），促进参保职工待遇公平可及，提升医保基金抗风险能力，制定我省推进职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）省级统筹实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，落实省委省政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，按照政策规范、统筹调剂、分级管理、责任共担、预算考核的原则，坚持基金以收定支、收支平衡、略有结余，坚持全省统一、分级经办、各负其责，坚持整合资源、提高效率、方便群众，积极稳妥推进职工医保省级统筹，提高职工医保基金抗风险能力和使用效率。统一全省职工医保基金管理模式，建立调剂金制度，增强基金互助共济和抵御风险能力；建立省级、市级对职工医保基金管理和医疗费用控制责任和激励约束机制；提升经办服务水平，方便参保职工就医结算。政策统一规范，基金运行安全高效，群众医疗保障更加有力。

二、实施步骤

2027年底前，省医保局会同省财政厅等相关部门制定出台配套政策，逐步统一职工医保筹资及待遇标准，出台省级调剂金管理办法等政策措施。对于全省统一的政策标准，2028年1月1日起全省统一执行；对于需逐步统一规范的政策标准，设置不超过三年过渡期，逐步实现全省统一。

三、主要任务

（一）统一参保缴费政策。职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按规定共同缴纳职工医保费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按规定缴纳职工医保费。统筹考虑省内经济发展水平和基金运行情况，在国家政策框架内，统一全省职工医保缴费基数口径和缴费基准值，逐步统一缴费费率，并随经济社会发展适时调整。统一全省职工医保待遇享受时间和累计缴费年限。

（二）统一规范待遇标准。逐步统一全省职工医保住院报销起付标准、支付比例和最高支付限额。优化门诊保障制度，统一全省职工医保门诊慢特病病种及准入（退出）标准，逐步统一规范门诊慢特病支付比例和年度支付限额，执行全省统一的职工医保普通门诊、“双通道”药品待遇保障政策。统一跨省异地就医政策。统一规范生育保险政策，完善生育保险配套措施。

（三）统一规范支付范围。严格执行国家统一的基本医疗保险药品目录，医疗机构制剂、中药饮片与中药配方颗粒目录由全省统一管理，建立动态调整机制，符合条件的可按规定程序纳入医保支付范围。健全完善全省统一的基本医疗保险医用耗材目录和医疗服务项目目录。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，按照国家DRG/DIP付费分组方案升级版，优化细化我省分组方案，逐步统一省内付费政策、技术标准等。加快规范医疗服务价格项目，全面对接落实国家《医疗服务价格项目立项指南》，整合规范现行价格项目，建立完善全省医疗服务项目政府指导价统一基准。常态化制度化推进药品和医用耗材集中带量采购，完善集采工作政策机制，加强集采工作规范化建设，推进医药集采提质扩面。

（四）统一基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制收支预算。根据缴费标准、参保人数、缴费基数等因素，全面、准确、完整编制基金收入预算。综合考虑享受待遇人数、待遇政策调整、以前年度支出情况、医疗费用控制目标等因素编制年度支出预算。原则上不编制当期赤字预算。其他支出预算根据社会保险基金财务制度规定及预算年度实际需要编制。

加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。省级职工医保基金管理部门要加强对各地预算执行的监督指导，强化绩效监控、评价和结果运用，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续运行。强化医保基金预算严肃性和约束力，基金预算一经批复原则上不得调整，确需调整的应当编制基金预算调整方案，并按法定程序报批。

（五）统一基金调剂管理。建立职工医保（含生育保险）省级统筹调剂金制度，省级调剂金纳入省级财政专户管理，实行单独核算，主要用于调剂各市基金收支，充分发挥互助共济作用，确保基金安全可持续运行。统筹调剂制度实行前各市的基金累计结余仍存当地。使用结余基金须报省级医保、财政部门批准，并列入各市年度基金预算管理。省级调剂金采取事前调剂的方式筹集，具体上解比例视全省基金运行情况动态调整，起步阶段原则上控制在当期基金预算收入的5%左右。由于国家及省统一政策调整、医疗保障突发应急支付及其他医疗保障合理支出等原因，导致各市出现当期基金收支缺口时，根据各市收支缺口额度、基金管理工作成效等因素，合理确定省级统筹调剂金与各市累计结余基金分担比例。调剂后各市发生超预算的基金当期收支缺口由地市承担，原则上省级不再调剂；各市发生的预算内基金当期收支缺口，由各市基金累计结存补足。

（六）统一经办服务。规范完善全省统一的医保经办服务规程和政务服务事项，深入推进医保领域“高效办成一件事”，提升全省通办和跨省通办服务水平。建立覆盖省、市、县、乡、村五级的医疗保障公共服务体系，统一全省医保经办流程和服务规范，大力推进服务下沉，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。建立健全经办内控内审机制，强化经办机构审核核查。合理确定医保定点医药机构资源配置，加强定点医疗机构协议管理，实行动态调整。全面推进医保经办智能化、信息化建设，强化数智赋能。建立全省统一涵盖参保登记、筹资缴费、基金管理、拨付调剂、待遇支付、异地就医、转诊转院，定点医疗机构和零售药店日常管理、财务结算等各个环节的基本医疗保险信息管理系统，满足医疗保险业务管理需求。

四、配套措施

（七）强化基金分级管理。加强对基金收支和管理的监督指导，严格落实专款专用，不得挤占挪用。强化地市在保费征缴、基金支出、收支平衡等方面的主体责任。强化基金管理运行评价机制，夯实地市管理责任、防范收支风险、促进基金平稳运行，将调剂金分配与地市评价结果挂钩。

（八）筑牢基金监管防线。强化省、市、县三级监管队伍建设，持续推进监管队伍专业化、标准化、规范化。强化监管能力建设，加快建立事前事中事后相结合、全流程的智能监管体系。健全医保基金监管工作机制，统筹推进多部门协同监管，综合运用信用、协议、行政、司法等手段，严厉查处违法违规使用医保基金行为。

（九）完善分级诊疗制度。协同推进省级统筹和分级诊疗制度建设。强化对省内医疗资源配置的政策引导和约束，完善不同层级医疗机构差别化医保支付政策，基本医保报销政策向基层医疗卫生机构倾斜，引导有序就医。加快推动优质医疗资源均衡布局，加强基层医疗服务能力建设，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。

五、组织实施

各市、县人民政府要切实加强组织领导，履行属地责任，将推进省级统筹作为重要改革任务，确保各项任务落实到位。要加强政策解读和宣传引导，积极回应社会关切，营造良好改革氛围，确保省级统筹工作平稳有序推进。相关部门要各司其职、密切配合，形成工作合力。医疗保障部门负责基本医保省级统筹的具体落实。财政部门牵头做好医保基金预决算管理等工作。税务部门负责组织开展医保费征缴工作。卫生健康部门负责优化医疗资源区域布局，规范医疗机构诊疗行为。民政、农业农村等部门配合做好数据共享等工作。其他部门结合职能做好相关工作。自本方案印发之日起，各市不得自行调整职工医保筹资和待遇等政策，过渡期内确需调整的须报省医保局、省财政厅批准。