医疗机构制剂注册申请表

受 理 号： 受理日期： 医疗机构制剂注册申请表 制剂名称： 剂 型： 申 请 人： （盖章） 制剂类别： □ 中药制剂 □ 化学药制剂 申报类别： □ 新制剂申报临床 □ 新制剂申报配制 □ 新制剂完成临床研究后申报配制 □ 已有国家或省标准制剂申报配制 是否委托配制： □ 是 □ 否 广东省药品监督管理局制