保健食品广告申请模板（空白）

广告审查表 （请勿直接使用该空白表格 ， 广告审查表请使用客户端制作 生成，下载地址 http://adsc.samr.gov.cn/spyxggsc/SDADAIS ） 一、申请人信息 名称 统一社会 信用代码 / 身份证明 号码 住所地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系人电子 邮箱地址 联系人 手机号码 申请人签章： 申请日期： 年 月 日 二、产品及生产许可信息 产 品 分 类 药品 □ 处方药 □ 非处方药 □ 医疗器械 是否推荐给个人自用： □ 是 □ 否 □ 保健食品 特殊医学用途配方食品 □ 特定全营养配方食品 □ 其他类别特殊医学用途配方食品 产品注册或者备案文件及生产许可证信息