浙江省医疗器械注册证自行注销申请表

医疗器械注册证自行注销申请表 申请注销注册证号 ​ 产品名称 ​ 产品类别 第二类 结构特征 有源 □ 无源 □ 体外诊断试剂 □ 注册人 名称 ​ 住所 ​ 联系人 ​ 电话 ​ 传真 ​ 电子邮箱 ​ 邮编 ​ 组织机构 代码 ​ 注册人所在地 ​ 申请 自行 注销 原因 ​ 保证书 本注册人保证： 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿意负 相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 注册人（签章） 填表人（签字） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日