本表必须使用NMPA制发的申请表填报软件填写、修改和打印。不得涂改。数据核对码：ETZ5G78BDF 第1页/共2页
国家药品监督管理局
国产药品注册 -（再注册）申请表原始编号:
受 理 号:
ETZ5G78BDF
声明
我们 保证：
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品注册管
理办法》等法律、法规和规章的规定；
②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均
为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；
③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。
如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
其他 特别 申明事 项：
申请 事项
1 本申请 属于 ：国产药品注册
2 药品注 册分 类：化学药品4类
药品 情况
3 药品通 用名 称：.
4 英文名 称/拉丁 名称 ：
.
5 汉语拼 音： .
6 化学名 称：
7 商品名 称：无
8 制剂类 型：制剂:中国药典剂型:片剂；
9 规格：.
10 同 品种 已被受 理或 同期申 报的 其他 制剂及 规格 ：
11 包 装： 直接接触药品的药包材：.
包装规格：.
12 药 品有 效期：.个月
13 处 方（ 含处方 量） ：
活性成分/中药药味/...:
辅料:
14 原 /辅料来 源：
15 中 药材 标准：
16 适 应症 或功能 主治 ：适应症分类: .
适应症:.
17 原 批准 注册内 容及 相关信 息：
药品批准文号: 批准日期：2018-09-20
批准文号有效期:
执行标准:
18 历 次补 充申请 批准 情况：
展开
