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附件 1
仅销售预包装食品经营者备案信息采集表
（ 模板 ）
办理 备案日期： 年 月 日
申请人姓名及联系方式
代理人姓名及联系方式
食品经营者名称
统一社会信用代码
法定代表人（负责人）
联系人 联系电话
经营场所地址
外设仓库
□ 有 ：
□ 冷 库： （填写名称及地址）
□ 非冷库： （填写名称及地址）
□无
经营 种类
1.是否含冷藏冷冻食品： □ 是 □ 否
2.是否含特殊食品：
□ 是：
□ 保健食品 □ 婴幼儿配方乳粉
□ 特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）
□ 其他婴幼儿配方食品
□ 否
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