第 一类医疗器械产品备案申请表
产 品名称
（ 产品分类名称）
中文 医用薄膜手套
原 文 /
英文 /
分类 编码 14-14- 04手部防护用品
结构 特性 无源
型号 /规格
（ 包装规格）
型号：
规格：按尺寸分为 xxx 。
产 品描述
（ 主要组成成分）
通常采用 xxx 等材料制造 。有足够的强度和阻隔性能 。非无
菌提供，一次性使用。
预期用途 用于 戴在医生手上或手指上对患者病情进行检查或触检。
产 品有效期 （ 体 外诊断试剂
适用）
/
备案 人 名称 中 文
原文
英文
注册 地 址 中文
原文
英文
联系 人 电话
传真 电子 邮箱
邮编
备 案人所在地
组织 机构代码
生 产地址 中文
原文
英文
代理 人 名称
注册 地址
邮 编
联系 人 电话
传真 电子
邮箱
代理 人 所在 地
应附 资料
其它需要 说明项
备案 人 /代理 人签章：
年 月 日
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