关于公开征求《基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则（征求意见稿）》意见的通知

近年来，基因治疗已成为研发热点之一，该类产品具有创新性和复杂性，有必要对临床试验设计提出要求和提供指导。我中心在充分调研的基础上起草了《基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则（征求意见稿）》。

我们诚挚地欢迎社会各界对征求意见稿提出宝贵意见和建议，并及时反馈给我们，以便后续完善。征求意见时限为自发布之日起1个月。

您的反馈意见请发到以下联系人的邮箱：

 联系人： 黄云虹，赵晨阳

联系方式：huangyh@cde.org.cn，zhaocy@cde.org.cn

感谢您的参与和大力支持。

国家药品监督管理局药品审评中心

2022年10月9日

附件：

1、《基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则（征求意见稿）》

2、《基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则（征求意见稿）》起草说明

3、《基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则（征求意见稿）》征求意见反馈表

基因治疗血友病临床试验设计技术指导原则（征求意见稿）

一、概述

血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，由凝血因子基因突变引起，根据缺乏凝血因子的种类，主要为血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏）。目前，替代疗法是血友病的主要治疗手段，血友病A的替代疗法首选重组Ⅷ制剂或血源性FⅧ制剂，血友病B首选重组FⅨ制剂或血源性FⅨ制剂、凝血酶原复合物，但需要频繁、终生进行输注，以控制和预防出血。

基因治疗可针对遗传病基因缺陷的病因进行治疗，通常携带凝血因子基因（或片段），在患者体内进行表达，从而提升患者凝血因子水平到合适的范围。这种基因治疗为血友病患者提供了新的治疗选择，可能通过单次给药即实现长期、稳定的提升凝血因子水平，从而减少甚至停止凝血因子替代治疗、减少患者的出血和关节畸形。

为指导基因治疗血友病临床试验设计和开展，本指导原则从临床试验设计、受试者选择、有效性终点、安全性监测等方面，概述了基因治疗血友病临床试验设计的考虑要点。

基因治疗血友病临床试验设计还应参考ICH相关指导原则、以及我国药品监管机构发布的有关技术指导原则。随着技术的发展、医疗实践的变化和相关研究数据的积累，本指导原则也将适时进行更新。

二、试验设计

（一）基本考虑

我国目前已有多款血源和重组FⅧ、FⅨ制剂、凝血酶原复合物制剂以及非因子类产品用以治疗和预防相应血友病患者出血。但是受限于其半衰期，及治疗现状，目前我国血友病患者以终身不定期或者定期接受这类药物替代治疗为主。

考虑针对基因治疗载体的预存抗体可能给接受该基因治疗的受试者带来的安全性风险和有效性减弱的影响，建议在我国人群中，对病毒载体的感染情况、抗体阳性率、抗体水平进行调查研究，以了解该产品在我国患者人群中的适用性。

确证性临床试验应设置对照组，以ABR作为主要疗效终点。可使用拟接受基因治疗的受试者入组前接受替代治疗的基线数据（至少6个月），如年化出血率、靶关节数目、替代治疗使用情况（替代治疗注射次数、因子总量）、凝血因子水平等，作为基因治疗后疗效的对照。

在基因治疗后表达出到足够且稳定的凝血因子产物前，若受试者发生出血，可使用现有凝血因子产品进行替代治疗。在检测凝血因子水平前，应设置替代治疗的洗脱期。预先规定疗效评价的起始时间，应在因子活性达到稳定表达和外源其他因子替代治疗影响基本消除后（如5~7个半衰期）。

基于现阶段以腺相关病毒（adeno-associated virus，AAV）为载体的基因治疗血友病的临床试验结果，肝毒性值得关注。已报道文献中在接受基因治疗前预防性使用皮质类固醇，或出现了肝毒性后短期使用皮质类固醇等措施。临床试验过程中应做好对肝毒性的风险控制，如制定皮质类固醇的用法用量，并关注对凝血因子活性的影响。

如基因治疗产品携带的凝血因子基因与野生型不同，在受试者体内表达出的凝血因子分子结构不同，对于凝血因子水平的检测，不同检测方法可能对检测结果有一定的影响，应关注检测方法适用性、合理性。在探索性临床试验中，可用多种方法进行检测和比较。

（二）受试者的选择

首先应选择确诊为血友病的患者进入临床试验。根据血友病患者凝血因子活性水平可将血友病分为轻型（＞5-40 IU/dl）、中间型（1~5 IU/dl）和重型（＜1 IU/dl）。基因治疗血友病临床试验的受试者优先选择出血频率较高的血友病患者（FVIII＜1 IU/dl，FIX＜2 IU/dl）。

为最大限度排除患者基因突变本身导致抗FVIII/FIX中和抗体的可能性。建议入组血友病A患者暴露天数大于150日，血友病B患者暴露天数大于100日。

由于针对基因治疗载体的预存抗体可能给接受该基因

治疗的受试者带来安全性风险以及削弱潜在的疗效，因此在筛选受试者时，应检测其针对基因治疗载体的预存抗体，并设置合理的阈值。

一般先开展成人的临床试验，对于未成年人的研究应遵守ICH E11（用于儿科人群的医学产品的临床研究），并在成人中获得有效性和安全性数据后，考虑未成年人的获益-风险比，包括并不限于基因表达持续时间、随肝脏的生长游离基因的稀释情况、以及潜在的插入突变风险等，再开展未成年人的临床试验。

（三）剂量选择

起始剂量的选择可参考非临床研究、同类产品临床试验、相同适应症人群临床试验经验等。为获得适宜的使用剂量，有必要进行剂量递增研究，但应尽量减少无效剂量下受试者的暴露。

（四）有效性终点

评价凝血因子有效性的指标主要有直观评价受试药物预防出血和止血效果的临床疗效指标，如年化出血率（Annualized Bleeding Rates，ABR）、出血症状和体征改善评

分、靶关节（Target Joints）数等。基因治疗载体携带的凝血因子基因与野生型凝血因子基因可能不完全一致，如删除B domain的凝血因子Ⅷ，表达的凝血因子结构和功能可能存在区别，转基因的凝血因子可能会比野生型凝血因子活性更高，如凝血因子Ⅸ突变体Padua。对于单次的基因治疗来说，以年化出血率为主的临床指标可能仍是目前比较合适的主要疗效指标。其他疗效指标可选择出血次数、替代治疗情况、靶关节数等。可探索凝血因子活性水平与出血结局之间的相关性，鼓励与监管机构进行沟通。

（五）对受试者的监测

1.有效性相关的监测

为证实基因治疗的获益，应对主要疗效终点ABR进行评估。为明确转导基因表达凝血因子的情况，获得凝血因子表达的持续时间和稳定性数据，在受试者接受基因治疗产品治疗后，应结合非临床试验结果，设置合理的凝血因子活性和水平的监测计划。在推测凝血因子水平达到稳定前，可设置较为密集的检测频率，如每周一次或两次；凝血因子水平达到稳定后，可设置适当的检测频率，如每月一次；在治疗后长期随访中，如治疗后2年后，可每半年检测一次，持续5年。

在治疗后随访过程中，还应对血友病关节病的情况进行评估，如对关节功能和结构进行临床和影像学评估。

2.安全性相关的监测

现阶段在以AAV为载体的基因治疗血友病临床试验中发现的最主要的不良事件是肝酶升高。临床试验中应定期检测肝功能，以及时发现和处理肝功能异常。检测频率可参考上文凝血因子。应根据载体的特征以及非临床研究结果，确定可能存在毒性的器官，并加以监测和关注。基因治疗产品的表达产物尤其是凝血因子IX高活性突变体，表达过高可能存在血栓的风险。在长期随访过程中，应根据载体特征做好相关检测，如插入突变情况等。还应着重检测肝功能、监测肝癌等恶性肿瘤的发生以及与基因治疗的相关性。

目前的基因治疗临床试验中，大多在入组标准中对受试者先前治疗的暴露日有一定要求，虽相关临床试验结果表明凝血因子抑制物的发生低于预期，针对具体研发产品，仍应做好入组人群治疗后以及长期随访过程中的抑制物检测。如果使用病毒载体用于携带治疗基因，应定期检测针对病毒载体产生的中和抗体，以及干扰素分泌水平。还应评估病毒的脱落情况。

三、统计学考虑

通常情况下，随机对照试验通过随机分组最大限度地减少影响估计药物疗效的因素，因此研究结论的可靠性高，是评价药物疗效和安全性最有效、最准确的“金标准”。血友病已被卫健委等多部委联合发布的第一批罕见病名录收录，但并非没有有效治疗手段，现有凝血因子替代治疗以及艾美赛珠单抗等均是血友病临床指南推荐的治疗药物。基因治疗血友病确证性临床试验应设置对照组，可使用相同受试者入组前接受替代治疗的数据为对照，以ABR作为主要疗效终点。血友病A成人患者至少纳入50例，血友病B成人患者至少40例。如上市前临床试验中未纳入预防治疗的受试者，则应在上市后收集预防治疗患者接受基因治疗的疗效和安全性。具体可参照《药物临床试验非劣效设计指导原则》、《罕见疾病药物临床研究统计学指导原则（试行）》。

四、参考文献

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[2] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组.血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）. 中华血液学杂志,2016,37(5):364-370.

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[4] 国家药品监督管理局药品审评中心. 罕见疾病药物临床研发技术指导原则.2021.

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