陕西省药品监督管理局关于开展药品稽查外聘专家库专家遴选及聘任工作的通知

民  族

出生年月

学  历

所学专业

申请加入专家库类别

1.化学药品类□     2.中药材、中药饮片类□     3.化妆品类□     4.医疗器械类□     5.法律法规类□     6.生物制品类□

工作单位

职  务

现从事岗位

工作年限

身份证号码

办公电话/传真

移动电话

E-mail

通信地址

邮  编

教育及培训经历

（大学及以上教育经历情况，包括时间、学校、所学专业、学历及学位证书获得情况；参加药品研发监管领域的培训情况，如GAP、GMP、GSP、GCP、GLP等方面的培训。）

工作经历

（包括时间、单位、工作部门、所从事的工作内容）

专业技术职称情况

（包括时间、颁发部门、技术职称及执业资格名称）

熟悉类别

□医学

□药学［□生物制品； □血液制品； □疫苗； □化学药（原料药）； □化学药（制剂）； □中成药（提取及制剂）； □中药饮片； □医用氧］

□化妆品

□医疗器械

□法律法规

□其他（                ）

被推荐人签名

推荐单位意见

经审查，本表所填信息真实、准确，同意推荐。

                                                                                                                                                单位（盖章）

                                                                                                                                               年      月      日

法人代表

组织机构代码

单位地址

联系电话

通讯地址

邮    编

联 系 人

姓名：                                            职务：                                            电话：

律师构成

（职称）高级：      人            中级：      人            初级：      人

合作单位

业务范围

典型案例

（不少于3个）

取得荣誉

声明与保证

郑重声明：上述表格信息真实准确，如有虚假不实，由此产生的后果由本单位负责。

                                                                                                                  盖章：                 日期：

本人在药品稽查工作中，作如下承诺：

（一）严格遵守《外聘专家管理办法》等有关规定；

（二）严格遵守职业道德，客观、公正地履行药品稽查的职责，对稽查中提出的意见承担个人责任；

（三）严格遵守药品稽查工作纪律，不与稽查结果有利害关系的人私下接触，不收受相关利害关系人的财物和好处；

（四）严格遵守保密规定，不得向任何单位或个人泄露参与药品稽查中所获知的国家秘密和商业秘密；

（五）稽查专家与被稽查企业或者与稽查工作有直接利害关系的要主动回避；

（六）稽查过程充分发扬民主，对有争议的事项或内容，由稽查专家集体讨论并表决，决定后要服从，不对外泄露；

（七）配合药品监督部门做好其他工作。若本人违反上述承诺，愿意接受组织的处分和承担相应的法律责任。

                                                                                                                                                                                   声明人：

                                                                                                                                                                              年       月       日

备注