- 1 - 附件 1 自助售药机设置 申请 表 企业名称 药品零售连锁门店 单体药店 注册地址 （ 经营地址 ） 统一社会信用代码 药品经营许可证号 企业负责人 联系电话 售药机管理人员 联系电话 自 助 售药机设置地址 自 助 售药机设施设备目录 拟 经营药品品种目录 药学服务情况 由零售企业提供药学服务 （ ） 由药品零售连锁总部统一提供药学服务 （ ） 零售企业 （ 含连锁门店 ） 意见 负责人： 年 月 日（公章） 药品 监管 职能 部门意见 经办人： 负责人： 年 月 日（公章）