附件 10 制剂名称 制剂分类 剂 型 规 格 包装规格 现批准文号 批准日期 批准单位 执行标准 说明： （单位公章） 声 明 我们保证 ：① 本申请遵守 《 中华人民共和国药品管理法 》、《 中 华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办 法》（试行）等法律、法规和规章的规定； ② 申请表内容及所提交 资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法 和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据； ③ 如 有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章） 填表人姓名 填表日期