附件 1
安徽省第二类医疗器械
延续注册申请表
产品名称：
型号、规格：
注册申请人名称： （盖章 ）
法定代表人或企业负责人（签字 ）：
申报日期： 年 月 日
安徽省药品监督管理局 制
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广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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