医疗器械临床试验备案表 试验名称 试验目的 名称 型号规格 1.口境内Ⅱ类□境内Ш类□进口II类□进口III类 试验用医疗器械 分 类 2.口有源 口无源 □体外诊断试剂 3.□植入 □非植入 需进行临床试验审批的 □是 中国境内 □有 第三类医疗器械 □否 同类产品 □无 试验方案版本号 多中心 □是 及日期 临床试验 □否 临床试验机构(如多中心应注明牵头单位) 研究者 名称 地址 联系人 电话 姓名 科室 职务 电话