附件三 四川省药品监督管理局 医疗机构制剂注册申请表 申请日期： 年 月 日 编号： 制 剂 名 称 通用名称 汉语拼音 制剂类别 剂 型 规 格 是否委托配制 适应症或者 功能主治 用法用量 申请人 单位名称 法定代表人 单位地址 邮 编 联系人 联系电话 传 真 《医疗机构执业许可证》 号 《医疗机构制剂许可证》号 制剂配制单位 制剂配制地址 药学研究情况 主要药效学 研究情况 药理毒理学 研究情况 临床研究情况