《药品生产许可证》变更申请表 一、申请变更事项 (企业填写 ) 项 目 原核准许可事项 申请变更 许可 事项 （未变更事项在本栏不用填写，拟变更事 项在本栏填写变更后的全部内容） 生产地址和生产范 围（正本） 生产地址和生产范 围（副本） 生产方式 原核准登记事项 申请变更 登记 事项 (拟变更后内容 ) 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 生产负责人 质量受权人 企业类型 联系人 手机 邮政编码 《药品生产企业许可证》号 社会信用代码 申请变更内容及原 因 保证声明 申请人承诺 ，本申请书中所填内容及所附资料均真实 、合法 、有效 ， 复印文本均与原件一致 。 如有不实之处 ， 本人 （ 单位 ） 愿负相应的法律 责任，并承担由此产生的一切后果。 法人代表签名 : 企业盖章 年 月 日