《药品生产许可证》变更申请表 一、申请变更事项 (企业填写 ) 项 目 原核准许可事项 （ 逐项填写 ） 申请变更 许可 事项 （未变更事项在本栏不用填写，拟变更事 项在本栏填写变更后的全部内容） 生产地址 生产范围 原核准登记事项 （ 逐项填写 ） 申请变更 登记 事项 （拟变更后内容） 企业名称 住所（经营场所 ） 法定代表人 企业负责人 生产负责人 质量负责人 质量受权人 企业类型 联系电话 联系人 邮政编码 《药品生产企业许可证》号： 申请变更 事 项 （ 只填写变更 的 事项 ）