附件 8 医疗器械网络交易服务第三方平台 备案凭证 补发表 （样表） 企业名称 住 所 办公场所 法定代表人 主要负责人 备案编号 备案日期 网站名称 网络客户端 应用程序名 网站域名 网站 IP 地址 服务器存放地址 联系人 姓名 身份证号码 联系电话 遗失或损毁原因 : 本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的 要求从事医疗器械网络销售活动。 法定代表人（主要 负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 填表说明： 1. 本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 2. 本表填报内容应使用 A4 纸双面打印，不得手写。