药品网络交易第三方平台备案变更申请表 企业名称 社会信用代码 备案日期 备案号 联系人 姓名 身份证件 类型 证件号 联系电话 电子邮件 变更事项 变更前 变更后 企业名称 住所 办公场所 法定代表人姓名 法定代表人联系电话 法定代表人证件类型 法定代表人证件号码 主要负责人姓名 主要负责人联系电话 主要负责人证件类型 主要负责人证件号码 网站名称 网络客户端应用程序名 网站域名 网站 IP 地址 本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实 、合法 、有效 ，保证严格按照法律 、法规的要 求提供药品网络交易第三方平台服务。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位公章： 日 期：