互联网药品信息服务变更申请表 联 系 人 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 主体信息 变更前 变更后 企业名称 住所 法定代表人 姓名 姓名 联系电话 联系电话 身份证类型 身份证类型 证件号码 证件号码 网站负责人 姓名 姓名 联系电话 联系电话 身份证类型 身份证类型 证件号码 证件号码 药品信息审 核员 姓名 姓名 毕业学校 毕业学校 专业 专业 姓名 姓名 毕业学校 毕业学校 专业 专业 网站 信息 变更前 变更后 网站名称 非经营性互 联网信息服 务备案编号