互联网药品信息服务核发申请表 联系人 姓名 * 身份证件类型 * 证件号 * 电话 * 传真 * 电子邮件 * 主 体 信 息 企业名称 * 住所 * 社会信用代码 * 服务性质 非经营性 经营性 法定代表人 * 姓名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 网站负责人 * 姓名 * 联系电话 * 身份证件类型 * 证件号码 * 药品信息审核员 * 姓名 * 毕业学校 * 专业 * 网 站 信 息 网站名称 * 非经营性互联网信 息服务备案编号 电信业务经营许可 证编号 网站主服务器域名 * 网站主服务器所在 地地址 *