互联网药品信息服务延续申请表

本表按照实际内容填写,除联系人外,不涉及的可缺项。本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。

文书类别:药品/申报资料/核发/延续/换发申请 文书页数:2页 更新时间:2023-05-26

应用地区:全国 应用岗位:互联网药品信息服务延续 法规依据:《互联网药品信息服务管理办法》

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互联网药品信息服务延续申请表 联系人 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 主 体 信 息 企业名称 住所 社会信用代码 法定代表人 姓名 联系电话 身份证件类型 证件号码 网站负责人 姓名 联系电话 身份证件类型 证件号码 药品信息审核员 姓名 毕业学校 专业 网 站 信 息 网站名称 非经营性互联网信 息服务备案编号 电信业务经营许可 证编号 网站主服务器域名 网站主服务器所在 地地址 网站主服务 器 IP地 址
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