互联网药品信息服务延续申请表
联系人
姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件
主 体
信 息
企业名称
住所
社会信用代码
法定代表人
姓名 联系电话
身份证件类型 证件号码
网站负责人
姓名 联系电话
身份证件类型 证件号码
药品信息审核员
姓名 毕业学校 专业
网 站
信 息
网站名称
非经营性互联网信
息服务备案编号
电信业务经营许可
证编号
网站主服务器域名
网站主服务器所在
地地址
网站主服务 器 IP地
址
本表按照实际内容填写,除联系人外,不涉及的可缺项。本表填报内容应使用A4纸双面打印,不得手写。
文书类别:药品/申报资料/核发/延续/换发申请 文书页数:2页 更新时间:2023-05-26
应用地区:全国 应用岗位:互联网药品信息服务延续 法规依据:《互联网药品信息服务管理办法》