“申报号 ”“ 二维码 ” 医疗器械生产许可 证 变更申请表 许可证编号 统一社会 信用 代码 发证日期 许可 期限 至 联系人 联系电话 联系人 身份证 号 变更内容 原许可事项 变更后事项 企业名称 住 所 法定代表人 企业负责人 生产地址非文 字性变更 生产地址 文字性变更 生产范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规 的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明 ： 1.本表按照实际内容填写 ， 不涉及的可缺项 。 其中 ， 企业名称 、 统一社会信用代 码 、住所、法定代表人等按照营业执照内容填写。 2.本 表生产范围应当按照国家药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录 和相 应体外诊断试剂分类子目录 中规定的分类编码和名称填写 。