北京市药品零售企业换证申请表 填表日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 法定代 表人 身份证 号码 学历 执业药 师编号 企业负 责人 身份证 号码 学历 执业药 师编号 质量负 责人 身份证 号码 从事药品质管 工作年限 经营类别 药 品 非 处 方 药 乙 类 非 处 方 药 经营方式 经营范围 营业面积 仓 库 地 址 区县 街道 详细地址 仓库面 积 (m 2) 常温库 (m 2) 阴凉库 (m 2) 冷库 (m 3) 证书编号