北京市药品零售企业变更申请表 填表日期： 年 月 日 企业名称 证书编号 证书有效期 联系人 联系电话（手机） 通讯地址 邮政编码 组织机构代码 变更事项 企业名称 注册地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 连锁经营方式 仓库地址 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 区县 区县 街道 街道 注册地址 注册地址 原址所在地分局意见（跨区变更 ）： （盖章） 法定代表人 姓名