附件 6
湖北省 申报第二类精神药品定点经营申请表 （试行）
企业名称 药品经营
许可证号
注册地址 仓库地址
经营范围：
申报定点类别：
拟经营第二类精神药品品种和供药责任区清单：
企业申报事由及自查情况：
企业名称（盖章）：
年 月 日
省 药品监督管理局分局 审查意见：
经办人： 审核人： 单位（盖章）：
年 月 日
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