附件 1： 特 殊 药 品 进 口 申 请 表 1. 进口单位名称、地址、电话及邮政编码： 统一社会信用代码 : 组织机构代码 : 法人代表 : 2.生产企业名称及地址： 3.出口国家或地区： 4. 购货合同或订单号： 5.出口单位名称及地址： 6.药品进口方式： □ 海运 □ 空运 □ 其他方式（请注明） 7.进口口岸： 8.出口口岸： 9.预计发货日期： 10. 预计到达目的口岸日期： 11. 详细说明进口药品目的： 12. 药品说明： 药品名称 海关编码 规格 单位 数量 13. 备注： 申请日期： 申请单位（盖章）：