医疗机构制剂许可证变更申请表 受理编号 : 医疗机构名称 (盖章 ) 制剂许可证号 注册地址 邮 编 填报人 填报日期 联系电话 变更项目登记 变更事项 原核准许可内容 申请变更内容 医疗机构名称 注册地址 配制地址 配制范围 法定代表人 制剂室负责人 医疗机构类别 申报资料明细 □ 1、医疗机构申请报告； □ 2、原制剂许可证复印件； □ 3、医疗机构执业许可证复印件； □ 4、 法定代表人任命书 、 简历 、 身份证复印件 ； □ 5、制剂室负责人任命书、简历、身份证复印 件； □ 6、医疗机构名称变更证明文件； □ 7、注册地址变更证明文件； □ 8、配制地址变更证明文件； □ 9、新增剂型工艺流程图 、配制间概 况和平面图； □ 10 、新增品种名称、剂型、规格、 执行标准、注册文号； □ 11 、市药品监督管理局请示文件或 现场检查报告； □ 12 、其他资料。 保证 声明 本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。 法定代表人签名 : 市药 品监 督管 理局 审核 意见 申报资料审核情况： 拟同意变更事项： 经办人： 批准人 : 日期 (签章 )：