《放射性药品使用许可证》变更申请表 医疗机构名称 许可证编号 有效期至 联系人 联系电话 拟变更内容 原许可事项 变更后事项 医疗机构名称 医疗机构类别 法定代表人 注册地址 科室名称 科（室）负责人 科（室）地址 许可证类别 变更原因： 法定代表人（签名）： 日期：