江苏省 医疗器械生产许可 注销 申请表 企业名称 营业执照编 号 注册资本 （万元） 成立日期 营业期限 统一社会信 用代码 企业类型 二类 □ 三类 □ 住所 邮编 电话 生产地址 邮编 电话 人员情况 姓名（联 系电话） 证件类型 / 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 联系人 姓名 证件类型 / 身份证号 职务 联系电话 电子邮件 / 传真