— — 1 — — 附 件 4 第一类医疗器械备案信息表 备案 编 号： 备案人名称 备案人 统一社会信 用代码 （境内医疗器械适用） 备案人 住所 生产地址 代理人 （进口医疗器械适用） 代理人 住所 （进口医疗器械适用） 产品名称 型号 /规格 产品描述 预期用途 备注 备案 部门 备案 日期 *** （ 备案部门名称 ） 备案日期 ： 年 月 日 变更情况 **** 年 ** 月 ** 日， ** 变更为 ** 。 …… 境内备案人委托生产的，备注栏应当标注受托企业名称 。 备案人应当确保提交的资料合法、真实、准确、完整和可追溯。 备案人实际生产产品应当与备案信息一致。