医疗器械 生产产品品种报告 申请表 企业名称 统一社会信用代 码 企业管理类 别 住 所 邮编 电话 生产地址 邮编 电话 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 生产范围 生产产品品种报 告情况说明 生产产品品种报 告情形 口涉及生产条件变化，可能影响产品安全、有效的 口涉及生产 范围或生产地址等许可事项 变化 口 无上述两种情形 品种报告类型 口 自查产品 口 委托生产产品（委托本市企业） 口 委托生产产品（委托外省企业） 口 受托生产产品（接受本市企业委托） 口 受托生产产品（接受外省企业委托）