医疗器械生产许可证补发申请表
许可证编号 统一社会信用
代码
发证日期 有效期限
企业名称
住 所
生产地址
法定代表人 企业负责人
联系人 联系电话
生产范围
生产产品列表
序号 产品名称 注册号 是否受
托生产
补发说明
备注
口根据 《 中华人民共和国行政许可法 》 第三十一条规定 , 我 ( 单位 ) 提交的第
二 、 三类医疗器械生产许可 ( 注销 ) 的申请材料和反映的的情况是真实的 , 并
承诺对申请材料实质内容的真实性负责。
口本单位承诺不存在因违法生产被立案调查但尚未结案的 ,或者收到行政处罚
决定但尚未履行的情形。
申报单位
法定代表人签名:
(单位公章)
年 月 日
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