医疗器械生产许可证延续申请表 许可证编号 统一社会信用 代码 发证日期 有效期限 企业名称 住 所 生产地址 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 生产范围 生产产品列表 序号 产品名称 注册号 是否受 托生产 延续说明 口根据 《 中华人民共和国行政许可法 》 第三十一条规定 ， 我 （ 单位 ） 提交的申 请材料和反映的情况是真实的 ， 承诺对申请材料实质内容的真实性负责 ， 并承 担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 口本单位承诺不存在因违法生产被立案调查但尚未结案的 ，或者收到行政处罚 决定但尚未履行的情形。 口本单位承诺与最近一次现场体系核查相比 ，生产地址 、产品名称 、预期用途 、 作用原理 、 规格型号 、 组成结构 、 产品技术要求 、 关键原材料名称 、 等级 、 供 方 、主要工艺流程 、关键过程 /特殊过程 、生产环境 、设施 、关键设备 、检测环 境 、 设施 、 关键设备 、 仓储设施及设备 、 体系文件版本 、 主要管理人员 （ 法定 代表人、企业负责人、管理者代表、生产负责人、质量负责人、技术负责人 ） 均未发生任何改变【非必选项，确认均未发生改变后方可勾选】 申报单位 法定代表人签名： （单位公章） 年 月 日