附表 3 医疗机构制剂补充申请表 制剂名称 通用名称 汉语拼音 制剂类别 剂 型 规 格 批准文号 批准日期 申请内容 申请理由 申请人 单位名称 《医疗机构制剂许可证 》编号 制剂配制地址 联系人 联系电话 委托配制情况 制剂配制单位名称 《医疗机构制 剂许可证》 或 《药品生产许 可证》 编号 制剂配制地址 制剂配制单位 法人代表 （签字及公章） 联系人 联系电话 声 明 我们保证： ① 本申请遵守《中华人民共和国药品管理法 》、《中华人民共和 国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法》等法律、法规 和规章的规定； ② 申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未 侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和 由本药品得到的试验数据； ③ 如有不实之处，我们承担由此导致的一切法 律后果。 申请人： 法人代表（签字 ）： 日 期 ： 年 月 日 （ 公章 ）