附表 2 医疗机构制剂 调剂使用申请表 制剂名称 剂 型 规 格 有效期 质量标准 产品批号 批准文号 申请理由 使用范围 调剂数量 使用期限 至 年 月 日 医疗 机构 单位 名称 医 疗 机 构 地 址 中药 制剂 配制 单位 名称 制 剂 配 制 地 址 《医疗机 构制剂许 可证 》编号 联 系 人 联系 电话 法人代表 及医 疗机构公章 调出方 （公章） 法人 ： 年 月 日 调入方 医疗 机构 单位 名称 医疗机构地址 联 系 人 联系 电话 法人代表 及医 疗机构公章 （公章） 法人 ： 年 月 日 （公章） 法人 ： 年 月 日