序号 提交材料名称 原件 （ 电子 件形式） 材料来源 / 出具部门 要求 1 《上海市药品零售连锁企业许可审 查表 》附相关人员无禁业限制告知承 诺书 原件 申请人 2 《营业执照》 原件 政府部门 3 企业组织机构 、质量机构情况及网络 图 原件 申请人 4 企业法定代表人 、企业负责人 、质量 负责人的学历、执业资格或职称证 明 、个人身份证 、个人简历及专业技 术人员资格证书、聘书 原件 申请人 5 质量相关部门 （ 质量管理 、 验收 、 养 护 、 采购 、 仓库等 ） 及药学专业人员 花名册 、学历 、执业资格或职称证明 、 个人身份证 、个人简历及专业技术人 员资格证书 、执业药师注册证 、聘书 、 资格证书 原件 申请人 6 经营场所和仓库 （ 配送中心 ）平面布 局图及房屋产权证或使用权证明及 租赁合同 ；委托配送连锁企业需提交 与委托方签订的委托配送协议 、药品 质量保证协议书 原件 申请人 7 计算机信息系统项目竣工交付使用 合同 ；委托配送的 ，需提交与委托配 送方计算机信息系统对接情况说明 原件 申请人 8 质量管理体系文件目录 及主要设施 、 设备目录 原件 申请人 9 所属连锁门店完成许可后的 《 药品经 营许可证》和《营业执照》 原件 政府部门