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附件 1
山东省 药品网络交易第三方平台备案表
联系人 *
姓 名 电 话
身份证件类型 证件 号码
传 真 电子邮 箱
备案主体
信 息
企业名称 *
住 所 *
办公场所 *
社会信用代码 *
互联网药品信息服务
资格证书编号 *
法定代表人
姓 名 * 联系电话 *
身份证件类型 *
证件号码 *
主要负责人
姓 名 * 联系电话 *
身份证件类型 *
证件号码 *
400-003-0818 info@ciopharma.com
广州市越秀区东风东路774号广东外贸大厦B座
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