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附件 3
药品网络交易第三方平台备案信息
备案编号: ( )网 药 平台备字〔 〕第 号
企业名称
法定代表人
网站名称
网络客户端
应用程序名
网站域名
网站 IP 地址
电信业务经营许可
证编号
非经营性互联网信
息服务备案编号
填表说明:
一 、 药品网络交易第三方平台备案编号中 ,( ) 内填写省份简称 ,〔 〕 内填写年
份, “ 第 号 ” 填写 6位数流水号和 3位数变更号。
二 、 办理备案 , 如 : ( 京 ) 网药平台备字 〔 2022 〕 第 000001-000 号 、 ( 沪 ) 网药平台备
字〔 2022 〕第 000023-000 号。
三、 变更备案,按照平台变更次数进行编号,如是第一次变更的:(京)网药平台备字
〔 2022 〕第 000001-001 号 ,如是第二十次变更的 :( 沪 )网药平台备字 〔 2022 〕第 000023-02 0
号。
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